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病例分享|“四肢迟缓性轻瘫”患者的诊断陷阱

来源:网络整理 作者:大港油田总医院 发布时间:2019-05-27 07:44  

病情简介                                          
患者,男,54岁,以“四肢无力3天”为主诉入院。


现病史:
患者于3天前无明显诱因出现四肢无力,主要表现为走路困难、持物乏力,发病2小时后出现四肢麻木,伴蚁走感、自觉发音略含糊,偶有饮水呛咳,于外院就诊行颅脑CT示脑内多发腔隙性脑梗死、软化灶,对症治疗后上述症状逐渐加重,现为求进一步诊治入我院。患者病来无发热,无头痛,无意识障碍,无恶心、呕吐,无视物不清,无视物成双,无耳鸣。精神状态可,饮食可、睡眠差,二便正常,近期体重无明显减轻。

既往史:
高血压20余年、糖尿病7年余,冠心病、PCI术后7年余,前列腺肥大7年余。否认肝炎结核病史。

个人史:
否认吸烟史。否认饮酒史。

家族史:
无特殊。

体                                                

神志清楚,查体合作,发音略欠清。双瞳孔等大正圆,D≈3.0mm,光反应灵敏。双眼向各方向运动充分,水平眼震,双侧额纹以及鼻唇沟对称,软腭及悬雍垂居中,咽反射正常,伸舌居中。颈强阴性。左上肢肌力Ⅳ级,左下肢肌力Ⅳ级,右上肢肌力Ⅳ级,右下肢肌力Ⅳ级。四肢肌张力正常。BCR(L:+,R:+) ,PSR(L:+,R:+),ASR(L:+,R:+)。Hoffmman(-,-),Babinski征(L:+,R:+)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准。跟膝胫试验双侧稳准。

辅助检查                                          
颅脑CT平扫(2019-02-11,外院):
脑内多发腔隙性脑梗死、软化灶。
胸部DR正侧位(2019-02-12,外院):
两肺纹理增强。
心超声(2019-02-12,外院):
主动脉硬化,主动脉瓣钙化;主动脉瓣返流(微量);左室舒张功能减低;静息状态下左室整体收缩功能正常。

颈部血管超声(2019-02-12,外院):
双侧颈动脉内--中膜不均匀性增厚;双侧颈动脉多发斑块;右侧椎动脉颈段斑块。

颈椎CT平扫(2019-02-12,外院):
颈椎骨质增生;C4-5、C5-6椎间盘膨出;项韧带钙化。

血常规:
白细胞计数10.40*10~9/L,
粒细胞计数7.77*10~9/L。
凝血、肝肾功、离子:
无明显异常。

血糖:
葡萄糖测定(空腹)8.10mmol/L。
血浆糖化血红蛋白测定:
6.20%。

粪便隐血试验:
阳性。

血脂分析:

血清高密度脂蛋白胆固醇测定HDL-C0.82mmol/L。
尿常规:
蛋白质微量,潜血2+,葡萄糖3+。
初步诊断                                          

四肢无力原因待查
高血压3级(很高危)
2型糖尿病 
冠心病
PCI术后 
陈旧性脑梗死 
前列腺肥大
患者入院后予以患者预约肌电图、颈椎MRI、头MRI检查等相关检查。患者入院后第2天清晨(发病后第5天),吞咽困难及饮水呛咳症状较前加重,并出现视物成双,查体:神志清楚,查体合作,发音略不清。双瞳孔等大正圆,d≈3.0mm,光反应灵敏,双眼向各方向运动充分,水平、垂直眼震,双侧额纹及鼻唇沟对称,悬雍垂偏右,咽反射消失。四肢肌力III级。

BCR(L:++,R:++),TCR(L:++,R:++),PSR(L:++,R:++),ASR(L:++,R:++),Babinski征(L:+,R:+)。

辅助检查                                          
2019-02-14颅脑MR平扫+增强(我院):
脑干、双侧基底节区、侧脑室旁、半卵圆中心可见多发斑点片状长T2信号影,FLAIR部分呈高信号,部分呈内低外高信号,小脑未见异常信号影,形态结构未见异常,脑室系统等大对称,脑沟池裂无明显增宽,中线结构居中。增强扫描未见异常强化。双侧筛窦、蝶窦、左侧上颌窦粘膜增厚,鼻中隔偏曲,双侧下鼻甲肥大。

确定诊断                                          

脑梗死(急性期)
高血压3级(很高危)
2型糖尿病 
冠心病
PCI术后 
陈旧性脑梗死 
前列腺肥大
总结                                                
延髓内侧梗死(medial medullary infarction,MMI)是指一种缺血性脑血管病,主要发生在延髓内侧,MMI较少见,其大约占延髓梗死病例的25%,在整个椎-基底动脉系统梗死中所占比例<1%,双侧延髓内侧梗死则更为罕见,影像学可表现为典型的Y型梗死。
延髓内侧梗死最早是由Spiller于1908年报道,延髓内侧梗死临床大致分4型:
(1)经典Dejerine综合征,病灶对侧轻偏瘫、深感觉障碍和同侧舌瘫三联征;
(2)单纯轻偏瘫;
3)感觉运动性脑卒中:对侧轻偏瘫、对侧深感觉减退、无舌瘫;
(4)双侧延髓内侧梗死综合征:四肢轻瘫、双侧深感觉障碍、发音困难及构音障碍。

临床上对于表现为急性进展性四肢瘫痪、构音障碍、伸舌不能、感觉障碍且早期出现呼吸衰竭者需考虑本病可能,应尽早行头部核磁以确定病变部位,必要时气管插管及呼吸机辅助呼吸挽救生命。

本例患者病史明确,但入院时查体四肢迟缓性瘫,定位及定性存在一定的疑惑性,随着患者病情进展,临床症状及查体逐渐典型。因此,临床中如遇到患者出现急性四肢迟缓性瘫痪,应注意延髓梗死的鉴别诊断,防止漏诊误诊。

 


 


 

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