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外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病专家建议

来源:网络整理 作者:大港油田总医院 发布时间:2019-06-30 14:32  

为了规范临床外科手术治疗肥胖症及糖尿病的医疗行为,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会在中国肥胖症及糖尿病外科治疗高峰论坛上发布了《外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病(T2DM)专家共识》,就手术适应证、术前评估、并发症的预防和处理、术式、饮食指导及术后随访等内容达成共识。本期刊登来自内外科各位专家对于外科手术治疗肥胖症及T2DM的相关建议。

  在中国推广规范化的肥胖和T2DM外科治疗

  中国医科大学附属盛京医院普通外科 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科委员会主任委员 刘金钢

  作为中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科委员会(CSMBS)首届主任委员,我们力图在任期内搭建起中国代谢病手术适应证的构架并逐步完善;推广适合中国代谢病治疗的2~3种术式并加以规范;在地区中心医院推广专业化的代谢病外科团队模式,让患者接受更为专业的医疗服务;与内分泌、营养、心理及运动医学等相关学科进行长期的多学科协作;同时,发挥CSMBS重要的管理职能,对于国内各医学中心的临床数据进行收集和整理,取得中国肥胖和代谢病外科治疗的第一手权威数据,为中国这一领域的流行病学数据发布、CSMBS工作决策的调整、推动国际交流都具有重大意义,这也是与国际接轨的重要举措之一。

  国家卫生管理部门和中国医师协会外科医师分会的共同促进及肥胖和代谢病外科治疗领域各位同仁的共同努力必将促进肥胖和糖尿病外科治疗领域的健康发展。

  肥胖合并T2DM患者的手术指征
  第二军医大学附属长海医院普通外科 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科委员会副主任委员 郑成竹

  所有明确诊断为T2DM,且体质指数(BMI)≥27.5 kg/m2的患者,原则上经规范的非手术治疗后效果不佳或不能耐受者,只要无明显手术忌,均可考虑行外科手术治疗。

  当患者符合如下条件时,可期望获得更好的治疗效果:①原则上,年龄为18~65岁;②T2DM病程≤15年;③胰岛储备功能在正常下限1/2以上,C肽≥正常低限值的1/2。同时,患者愿意承担手术潜在并发症风险,理解术后生活习惯改变的重要性并愿意承受,且能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。

  由于国人多属腹型肥胖,心脑血管及其他并发疾病的风险更高,因此,当男性腰围≥90 cm、女性腰围≥80 cm时,应更积极考虑手术治疗。对于BMI<27.5 kg/m2的患者,暂不宜行大范围推广。但若内科治疗效果不佳或患者不能耐受,且在患者强烈要求的前提下,可在伦理委员会允许后依据临床试验的路径试行手术治疗。对于BMI<24 kg/m2的患者,一律不考虑手术治疗。

  肥胖与糖尿病外科治疗的主要术式
  暨南大学第一附属医院普通外科 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科委员会候任主任委员 王存川

  减重与糖尿病外科最早始于美国20世纪六十年代,经过大半个世纪的发展,目前最为成熟与经典的术式主要有腹腔镜胃旁路转流术、腹腔镜袖状胃切除术等(图1、2)。

  腹腔镜胃旁路转流术
  此术式是通过减少摄入及吸收,导致体重下降,术后体重下降后胰岛素抵抗缓解,且体内内分泌激素发生改变,多种因素导致糖尿病的缓解或治愈。我国于2004年开始开展此术式,目前已成为我国最主要的减重术式。

  适应证:BMI超过35 kg/m2;BMI 27.5~35 kg/m2合并难以控制的糖尿病等代谢合并症的患者或既往曾行其他手术疗效欠佳。效果:术后1年通常减少额外体重60%~70%,治疗糖尿病的有效率可达80%~85%。因其减重效果持久,体重反弹机会低,也是欧美减重与代谢病外科的金标准术式。

  腹腔镜袖状胃切除术
  作为一种限制摄入性减重手术,明显减少胃容积,不改变胃肠道正常生理状态,同时去除了胃的大部分分泌和消化功能,减少了营养物质的消化,手术相对简单。

  适应证:BMI 27.5~35 kg/m2,可作为独立的减重手术;BMI 超过60 kg/m2,不能耐受较长时间麻醉及手术者,可作为分步减肥手术的第一步,待体重下降情况好转后再行胃旁路术。

  效果:术后1年可望减去超重部分的30%~60%。对糖尿病、高血压等代谢性合并症有效率可达65%左右

  我国T2DM和肥胖症的外科治疗,推广应用和规范实施迫在眉睫
  北京大学人民医院胃肠外科 中国医师协会外科医师分会总干事 姜可伟

  在国外,特别是欧美,外科手术治疗T2DM和肥胖症及其相关的代谢疾病已有30余年的探索和实践历史。他们通过大量临床研究和分析,逐步形成了几种成熟的术式,相关学会和组织也纷纷推出执业规范,以保证这种治疗手段的有效实施。

  我国外科手术治疗肥胖症及T2DM起步较晚,但发展势头迅猛。快速发展过程中,出现了两个问题,一是手术适应证的把握和手术方式的选择缺少规范,造成部分手术疗效不满意和并发症的出现;此外,我们目前缺少中国人自己的研究数据,国外的标准和规范是否完全适用于国人是第二个问题。

  基于上述现况和问题,中国医师协会外科医师分会组织建立了CSMBS,并期望推出与国际接轨的、适合我国患者特点的执业规范乃至于卫生行业标准,为更多T2DM患者和肥胖患者解除病痛。

  外科手术治疗T2DM的国际研究获得突破性进展
  中国人民解放军总医院内分泌科 中华医学会糖尿病学分会副主任委员 陆菊明

  STAMEDE研究显示,减重手术是血糖控制不佳的肥胖T2DM患者的安全、有效的治疗方式。该研究2年延长数据为代谢手术长期获益提供了有力证据:①减重手术相比内科强化治疗能显著、持久地控制血糖,降低心血管风险;②胃旁路手术能恢复胰岛β细胞功能,提高胰岛素敏感性,减少躯干脂肪,逆转糖尿病的核心缺陷。

  因此,减重手术可作为T2DM伴高度肥胖(BMI>35 kg/m2)患者的首选治疗措施之一。对于BMI>28 kg/m2的T2DM患者,如标准药物治疗后血糖控制仍不满意,可考虑减重手术治疗。手术应在肥胖T2DM治疗的较早阶段作为选择之一予以考虑。

  将减肥手术转化为 T2DM 常规治疗
  第二军医大学附属长海医院内分泌科 中华医学会糖尿病学分会委员 邹大进
  一项荟萃研究显示:77%的患者经过胃肠手术后,糖尿病得到完全或部分缓解。此外,手术治疗还能改善T2DM患者血压、血脂,降低心血管风险。

  国际糖尿病联盟(IDF)已正式发表声明,承认代谢手术可作为治疗T2DM的方法。与传统治疗方式相比,减重手术不仅能够有效缓解糖尿病,还能减轻体重,从而改善肥胖带来的不良后果。中华医学会糖尿病学分会亦已发表专家共识,进一步明确了手术治疗T2DM的地位,提倡手术治疗较早地用于适合患者,以获得最佳手术效果和预防糖尿病并发症的发生。

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