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血管外科在VTE防治中的作用_天津大港医院

来源:天津大港医院 作者:天津大港医院 发布时间:2022-05-13 16:16  
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)作为血管外科常见病之一,其发病率仅次于急性冠状动脉综合征和脑卒中,目前,已成为第三大常见血管疾病[1],美国每年为(104~117)/10万例次,欧洲每年为(110~183)/ 10万例次,而亚洲为(13~57)/10 万例次[2]。VTE具有发病隐匿、临床症状不典型等特点,极易导致临床漏诊和误诊,严重者可危及生命,根据相关数据显示,确诊下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)患者3个月后的病死率为15%[3],而死因主要为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembohsm,PTE)[4]。通常VTE患者预后较差,存在长期后遗症风险,如血栓后综合征和慢性血栓性肺动脉高压(chronic thrombosis pulmonary hypertension,CTPH),给患者造成极大的身心健康及经济负担。
 
1 VTE 防治现状
 
VTE防治已成为临床讨论的热点问题,但目前临床上VTE防治现状并不乐观[5],对于VTE的预防意识仍有待加强,根据相关研究数据显示,住院患者无论是否接受手术治疗,40%~60%患者仍存在VTE风险,但高危患者(如术后患者、长期卧床患者、肿瘤患者等)接受预防率却较低。袁涛等[6]早期研究显示,接受预防措施患者仅占37.18%。除此之外,目前VTE防治仍缺乏规范化,导致VTE患者临床疗效欠佳,并发症发生率高,影响其预后,同时也增加患者经济负担。河北医科大学第二医院血管外科通过建立VTE防控体系,进行一系列VTE防治活动,并总结经验,以期为VTE防治做出贡献。
 
2 血管外科在 VTE 防治中的作用
 
本中心针对目前VTE防治现状及相关规范化诊治措施进行调研与宣传,具体如下。
 
2.1 建立 VTE 数据库
 
本中心以2012年《美国胸科医师学会抗栓治疗和血栓预防指南》[7]、2014欧洲心脏病学会《急性肺栓塞诊断和处理指南》[8]及2016年《美国胸科医师学院会抗栓治疗和血栓预防指南》[9]为参考依据建立了VTE数据库,截至目前,数据库已纳入31家省内三级、二级医院,覆盖范围较广且目前还在不断充实改进中。VTE数据库主要涵盖了患者基本信息、既往病史、住院治疗信息、随访信息等内容,信息较为全面,这些数据可以进一步了解河北省内各地区VTE发生情况,提高临床医师及患者对此疾病的认识,以及掌握VTE的规范化诊治信息,从而可以进行针对性宣教及帮扶,从而降低河北省VTE发病率,改善VTE患者预后。
 
2.2 建立血管外科专科联盟
 
目前中国农村人口仍为主体人群,而基层医院诊疗水平差异性较大,且对部分疾病认识程度仍有待加强。针对 VTE 这一症状不典型且致死率较高的疾病,部分医疗机构仍缺少对此类疾病筛查的意识,其主要原因仍在于对于此类疾病了解甚少,这也进一步强调了与基层医院建立血管外科专科联盟的必要性,实现真正的帮扶作用。截至目前,本中心与河北省多地区部分医院建立了VTE防控联盟,通过远程会诊、定期查房、线上及线下辅助开展新技术及规范化内容培训等形式展开帮扶活动,使联盟单位对于外周血管疾病认识更加深入,诊治过程更加规范。针对VTE疾病防治也取得了良好效果,部分医疗机构经过培训指导也建立了自己的院内VTE防治体系,独立开展VTE的预防及介入治疗。
 
2.3 VTE 防治学术活动的开展
 
部分VTE的发生是可以根据高危因素进行判断的,且多数住院患者的VTE发生是可预防的。随着腔内技术的不断发展,VTE患者经过规范化、及时治疗,可有效降低VTE病死率,并改善患者预后。因此,对于VTE预防及规范化诊治内容的宣教至关重要。针对上述内容宣教,在河北省卫生健康委员会远程教育中心的支持下,本中心通过与当地医疗机构的相关科室医护人员沟通,了解当地VTE发生及诊疗现状,从而进行针对性解答,并给予规范化培训。同时还举办VTE规范化防治学习班,对河北省内多个基层医院的重点科室医务人员进行培训,包括理论学习及实践操作,学习结束后进行专业考评,合格后颁发结业证书。以此对基层医院重点科室的医务人员进行宣教,从而形成“以点带面”的效果,推动各基层医院针对VTE防治展开活动,再通过后期的帮扶及指导,进一步巩固各中心对于VTE防治内容的吸收及运用。
 
3 院内 VTE 防治
 
院内VTE具有高发病率、高病死率的特点,其发病率为20%~70%,且10%住院患者死亡与VTE相关[10]。院内VTE发病原因复杂且多样化,且涉及多个临床科室。鉴于VTE为可预防性疾病,因此,血管外科在院内VTE防控体系中的作用尤为重要,VTE防控体系中有多学科疾病诊疗团队,包括血管外科、呼吸科、重症医学科、医务处、骨科、妇产科、神经内科、神经外科、肿瘤科、影像科,根据指南[7-9]制定相应诊治流程及应急方案。
 
3.1 院内 VTE 防控体系
 
首先院内成立VTE防控体系,明确包含有VTE防治管理委员会[主管院长作为委员会主任,呼吸与危重症医学科及血管外科主任作为委员会副主任,临床高危科室(如重症医学科、骨科、肿瘤科、妇产科等)、医技科室主任、护理部主管主任作为委员]、VTE防控管理办公室(主管院长为办公室组长,临床高危科室、医技科室、护理部人员为办公室成员),并且高危科室还设有VTE防治小组并行三级管理体系,此外院内还有VTE快速反应团队(血管外科、呼吸内科、影像科、超声科、检验科、药学部等)、VTE-MDT专 家 团 队(血管外科、 呼吸内科、骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科、血液内科、心血管内科、影像科、超声科、检验科、药学部等)、多学科多部门VTE管理团队。制定VTE风险评估量表(Caprini 血栓风险评估量表[11])、出血风险评估表及Wells评估量表,并将其纳入到医院信息管理系统内,在患者入院、病情发生变化、围手术期、转科、出院前均强制进行血栓风险及出血风险评估,对于高危患者还会出现预警弹框,并提醒医护人员根据其分值采取对应的物理或药物预防措施,以及开具相应的检验检查。
 
3.2 院内 VTE 预防及治疗措施
 
VTE预防措施主要包括机械预防与药物预防,机械预防主要包括踝泵运动及压力预防(压力梯度袜、间歇充气加压、足底静脉泵),药物预防根据“CHEST guideline and expert panel report”[9]选择合适的预防措施,进行恰当的预防。同时,还包括一般措施,如早期下床活动,多饮水及纠正易患因素等。
 
VTE发生后进行充分评估,依据患者具体情况决定是否需要置入腔静脉滤器或行手术干预。血管外科辅助其他科室医师向患者及其家属介绍有关VTE治疗方面的详细信息,并根据决定做出个体化治疗方案。同时,需要建立急危重症VTE处理的应急预案。
 
3.3 定期开展教育培训
 
针对医护人员,在院内VTE防控管理委员会的组织下,定期召开院内VTE防治知识讲座,主要涉及人群为全院临床科室医护工作者,尤其是高危科室医护工作者。主要内容包括VTE风险评估、预防、治疗及随访相关内容。借此活动可以提升院内临床工作者对VTE防治内容的进一步认识,提高筛查VTE的意识,同时增强预防意识,降低院内VTE发生率及VTE病死率。针对住院患者,河北医科大学第二医院印刷了7个版本的宣教手册,拍摄2个宣传视频,在住院部及大楼发放及循环播放;制作16个外科患者预后微信宣教视频,其中VTE相关视频3个,患者扫描二维码即可自行学习。在防治方面初步达到医护患充分沟通,鼓励患者主动参加诊疗活动。有VTE患者的科室均需建立随访资料,多以纸质版为主,将患者历次随访情况建立档案。
 
3.4 院内会诊
 
通过会诊制度进一步巩固血管外科与各科室之间的联系,可针对具体问题进行逐一解答,效率更高,接受度也进一步提升。除了与医护人员进行沟通外,通过向患者及其家属系统讲解此类疾病的危害及预后,加强其出院后的服药依从性,从而有效预防VTE复发,改善其预后。而对于需要手术患者,初期需要向相应科室、患者及其家属详细交代手术利弊,使其逐渐接受此项操作,后期即可由相应科室进行初步评估,血管外科负责辅助评估来决定最终方案。对于疑难病例,需进行多学科会诊,针对VTE方面内容,血管外科可给出专业性评论,评估完其他系统疾病后制定出专业性诊疗计划。院内会诊中不可忽略的一项任务为术中会诊,针对VTE病变,主要负责术中突发PTE,给予快速诊断并及时行介入碎栓、溶栓,及时有效的治疗可改善患者预后。
 
4 讨论
 
血管外科作为新兴专科之一,主要负责外周动静脉疾病的诊治,其中VTE作为临床常见疾病,其诊治工作一直是临床讨论的热点问题。虽然目前医疗技术水平不断提升,对于VTE的诊治措施也在不断改进、完善,根据长期随访结果显示,VTE患者预后通常遗留不同程度的后遗症,分析其原因主要与该疾病诊治不及时或诊治缺乏规范化有关,从而影响其治疗时机及预后。对此,血管外科作为专科应担起VTE防治的重任。综上所述,VTE作为可预防性疾病,更加提倡以预防为主。因此,血管外科需对VTE风险评估及预防措施等内容进行宣讲,针对不同风险级别患者进行有针对性的预防,选择合适预防措施等,从而有效预防血栓形成。
 
 
 
 
参考文献
 
[1] Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis[J]. Semin Hematol, 2007, 44(2): 62-69.
 
[2] Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J]. Thromb Haemost, 2007, 98(4): 756-764.
 
[3] Neste E, Verbruggen W, Leysen M. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in psychiatric setting[J]. Eur J Pyschiat, 2009, 23(1): 19 -28.
 
[4] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e419S-496S.
 
[5] Zhai Z, Kan Q, Li W, et al. VTE risk profiles and prophylaxis in medical and surgical inpatients: the identification of Chinese hospitalized patients' risk profile for venous thromboembolism (DissolVE-2)-a cross-sectional study[J]. Chest, 2019, 155(1): 114-122.
 
[6] 袁涛 , 张峰 , 毕伟 , 等 . 住院患者静脉血栓栓塞症形成的防治 [J]. 血管与腔内血管外科杂志 , 2017, 3(2): 649-653.
 
[7] Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e227S-e277S.
 
[8] Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The task force for the diagnosis and treatment of aortic diseases of the European society of cardiology (ESC) [J]. Eur Heart J, 2014, 35(41): 2873-2926.
 
[9] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report [J]. Chest, 2016, 149(2): 315-352.
 
[10] Baglin T. Venous thromboembolism in hospitalised patients: a public health crisis?[J]. Br J Haematol, 2008, 141(6): 764- 770.
 
[11] Caprini JA. Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis[J]. Curr Opin Pulm Med, 2010, 16(5): 448-452.
 
 
 
 
作者:毕伟 袁涛  张兰英
 
单位:河北医科大学第二医院
 
 
《血管与腔内血管外科杂志》
 
 
2022.5.13
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