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腔内微波和射频消融闭合大隐静脉主干的疗效及安全性对比分析

来源:天津大港医院 作者:天津大港医院 发布时间:2022-05-13 16:33  
目前,腔内热消融闭合术是治疗大隐静脉功能不全的主要方法,主要包括腔内激光消融(endovenous laser ablation,EVLA)闭合术和腔内射频消融(radio frequency ablation,RFA)闭合术,以上两种方法获得了美国血管外科学会(Society for Vascular Surgery,SVS)和美国静脉论坛(American Venous Forum,AVF)公布的指南中的1B级推荐[1]。血管腔内微波消融(endovenous microwave ablation, EMA)闭合术是继以上两种方法之后治疗大隐静脉功能不全的一种具有国内特色的腔内微创治疗手段。目前,已有EMA和EVLA的对比研究[2],但国内外关于EMA和RFA的对比研究尚未见报道。
 
 
EMA和RFA均属于物理热消融范畴,两者的物理原理不同,但均是通过使组织加热、蛋白变性、凝固坏死而达到闭合的目的。一般认为,射频电流与阻抗的关系较大,容易受血流影响,热沉降效应相对明显,需要射频导管贴合血管壁才能达到更好的闭合效果,虽然射频能量穿透浅,但相对可控,更加精准。微波是电磁波,不受阻抗的影响,热沉降效应相对较弱,对组织的穿透较深,能够较好地包裹血管壁,但选择性较差,容易伤及靶向外组织。有研究认为,EMA和RFA在对肿瘤的消融效果、并发症方面无明显差别[3]。但关于两者对大隐静脉消融效果方面的对比研究国内外均未见报道。
 
 
 
闭合率、安全性的比较
 
 
1
 
目前,尚无关于EMA和RFA单中心对比研究的相关报道。1999年,美国食品药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准第一代射频消融设备用于大隐静脉功能不全的消融治疗,最早由Chandler等[4]报道。Lurie等[5]的研究发现,RFA的3年闭合率为75%~92%。Merchant等[6]的研究进行了长期随访,RFA的5年闭合率为87.2%。射频消融系统是近年来的主流,Proebstle等[7] 的研究发现,该系统的6个月闭合率为99.6%。该系统因其相对第一代射频操作方便、快捷、闭合可靠的特性,目前被广泛应用于临床,1年闭合率为95%左右[8-9]。EMA用于消融大隐静脉功能不全,晚于RFA出现,而且种类繁杂。王小平等[10]的研究发现,大隐静脉高位结扎术联合主干EMA治疗大隐静脉功能不全取得较好的疗效,6个月闭合率为100%。2009年,Subwongcharoen 等[11]的研究对20例患肢单纯使用EMA闭合大隐静脉主干,术后1周闭合率为100%,术后6个月、1年闭合率降至65%。最近的病例报道中,122条患肢采取大隐静脉高位结扎联合EMA的手术方式,术后6个月、1年的闭合率分别为99%、97%[12]。以上报道均采用不同微波器械进行治疗[10-12],主干闭合率的差别可能与是否进行大隐静脉高位结扎及使用不同微波器械有关。
 
 
EMA在大隐静脉功能不全中的应用与存在问题
 
 
2
 
关于EMA治疗大隐静脉功能不全的能量设定问题,国内尚未统一。Subwongcharoen等[11]将大隐静脉功能不全患者剥脱的静脉分段埋入猪肉内并围绕静脉注射一定剂量肿胀麻醉液,采用日本Microtaze OT-110M 微波仪(2450 MHz) 及配套导管, 分别设定40 、40 、60 、70 W微波功率,以0.5cm/10s的回撤速度进行消融,对比静脉壁热消融及静脉周围组织损伤情况。结果发现,50~60 W的功率能在上述实验环境下取得大隐静脉主干消融和周围组织保护的最佳功率设定,此结论亦被第二阶段临床应用证实。基于此,本研究将微波功率统一设定为55W,取得了满意的大隐静脉闭合率及可以接受的大隐静脉闭合段并发症。对于微波导管发热问题,是由EMA和RFA设备的不同构造原理所致,是相对于RFA的一种缺陷,且目前尚难解决,若不注意,可能会导致鞘外导管和皮肤接触性烫伤,以及大隐静脉内导管对静脉壁和周围组织的额外热损伤。对于鞘外导管和皮肤接触性损伤,本研究采取了两种方法尽量避免,具体如下:(1)采用湿盐水纱条隔离鞘管外导管和皮肤;(2)每隔1min鞘管注射2ml生理盐水冷却鞘管。临床实践方便有效,本研究中,EMA患者无鞘管外导管皮肤烫伤情况出现。对于大隐静脉内微波导管持续发热,相对射频导管无发热的特性,已在研究通过自动水循环控制导管温度,但目前尚无法优化。这可能是本研究中EMA相对于RFA,除了两者的物理原理存在差异外,在大隐静脉闭合段围手术期皮肤疼痛和瘀伤发生率较高的重要原因之一。
 
 
 
大隐静脉功能不全的治疗目前处于一个微创时代,国际主流是RFA和 EVLA。微波在肿瘤消融中的应用已有较长的历史,但微波治疗大隐静脉功能不全仍处于初级阶段。根据治疗经验及相关文献总结,EMA具有主流热消融闭合微创、美观、快速康复、并发症少的特点,而且相对经济;在短期疗效方面,可达到与RFA或EVLA相同的效果,但目前仍缺乏关于疗效和安全性的长期随访数据和大规模的前瞻性随机对照研究。此外,微波导管发热亦是一个不可回避的问题,作为具有中国特色的大隐静脉热消融技术,尚存在设备改进的空间。
 
 
 
参考文献:
 
[1] Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum[J]. J Vasc Surg, 2011, 53(5 Suppl): 2S-48S.
 
[2] 禄韶英 , 魏光兵 , 祁光裕 , 等 . 血管腔内微波和激光治疗下肢浅静脉曲张的对比研究 [J]. 中华普通外科杂志 , 2009, 24(11): 922-925.
 
[3] 经翔 , 丁建民 , 王彦冬 , 等 . 射频消融和微波消融治疗肝癌的比较 [J]. 介入放射学杂志 , 2014, 23(4): 306-310.
 
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obliteration[J]. Vasc Endovascular Surg, 2000, 34(3): 201- 214.
 
[5] Lurie F, Creton D, Eklof B, et al. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (closure procedure) versus ligation and stripping in a selected patient population (EVOLVeS Study)[J]. J Vasc Surg, 2003, 38(2): 207-214.
 
[6] Merchant RF, Pichot O, Closure Study Group. Longterm outcomes of endovenous radiofrequency obliteration
 
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[10] 王小平 , 粟文娟 , 王珊珊 , 等 . 微波血管腔内微创治疗下肢静脉曲张 [J]. 中国普通外科杂志 , 2006, 15(12): 938- 940.
 
[11] Subwongcharoen S, Praditphol N, Chitwiset S. Endovenous microwave ablation of varicose veins: in vitro, live swine model, and clinical study[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2009, 19(2): 170-174.
 
[12] Yang L, Wang XP, Su WJ, et al. Randomized clinical trial of endovenous microwave ablation combined with high ligation versus conventional surgery for varicose veins[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2013, 46(4): 473-479.
 
 
 
 
 
原文作者:卢凯平,卢惟钦,杨光唯,来集富,蒋劲松
 
作者单位:浙江省人民医院血管外科
 
2022年1月第8卷01期
 
 
《血管与腔内血管外科杂志》
 
2022.5.11
 
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