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中青年高血压与老年高血压降压用药选择有何区别?

来源:天津大港医院 作者:天津大港医院 发布时间:2020-06-10 09:22  
高血压是以动脉血压持续升高为特征的「心血管综合征」,根据血浆肾素活性,可将高血压分为高肾素型或低肾素型(高容量型),高肾素型高血压多见于中青年(< 55 岁),低肾素型(高容量型)高血压多见于老年(≥ 55 岁)。
 
鉴于病理生理机制和临床特征,中青年高血压与老年高血压在优化降压药物的选择方面不同。
 
 
目前临床常用降压药特点及区别
 
目前常用降压药物主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β 受体阻滞剂 5 大类,及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
 
其中肾素抑制剂包括 ACEI、ARB 或 β 受体阻滞剂,适于年龄 < 55 岁中青年高血压;容量抑制剂包括 CCB 或利尿剂,适于年龄 ≥ 55 岁的高血压。
 
表 1 常用 5 类降压药物的区别
中青年高血压
 
1、特点
 
中青年高血压特点为轻度高血压居多,大动脉弹性多无明显异常,外周阻力增加,多以舒张压升高为主,收缩压正常(单纯舒张期高血压 IDH)或仅轻度升高,合并超重/肥胖及代谢异常比例高,同时更常见交感神经系统(SNS)过度激活,及肾素血管紧张素系统(RAS)激活,且血浆 RAAS 活性随年龄增长呈下降趋势,而儿茶酚胺水平则呈升高趋势。
 
其临床症状不典型,有头晕、头痛等,多数中青年高血压并无明显症状。
 
2、用药
 
《中国中青年高血压管理专家共识》(2020 年)中指出,ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β 受体阻滞剂 5 大类降压药物对中青年高血压的降压治疗有一定的疗效差异,其中 ACEI 与 β 受体阻滞剂优于噻嗪类利尿剂及 CCB,利尿剂、CCB 对舒张压尤其是单纯舒张期高血压(IDH)效果不佳。
 
对无合并症的中青年高血压者,5 大类降压药物均可作为初始治疗选择。
 
基于中青年高血压多有 SNS 或 RAS 激活,抑制 SNS 的药物如 β 受体阻滞剂及 RAS 抑制剂如 ACEI、ARB 在中青年高血压者中降压(尤其是降低舒张压)疗效确切,可优先选用。
 
β 受体阻滞剂尤适于伴心率增快、合并冠心病、心衰者,合并冠心病、心衰也推荐 ACEI 或 ARB。
 
ACEI 或 ARB 优先推荐用于合并肥胖、糖脂代谢紊乱及慢性肾脏病(3a 期及以上,用以降低白蛋白尿及终末期肾病风险)者。
 
心血管病高危者,包括合并多项心血管病危险因素、2-3 级的高血压者,可初始采用联合治疗;单药控制不佳者也采用联合治疗,优先推荐固定复方制剂。
 
联合治疗优先推荐以 RAS 阻断剂(ACEI/ARB)为基础,联合二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂;也可以 β 受体阻滞剂为基础,联合二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂,β 受体阻滞剂和利尿剂联合有对糖、脂代谢潜在的不良影响,慎用于合并糖尿病或代谢综合征者;ACEI/ARB 联合 β 受体阻滞剂适于舒张压升高(包括 IDH)合并心率增快者(如静息心率 > 80 次/min);不建议 ACEI 与 ARB 联用。
 
表 2 中青年高血压降压药物的选用
 
 
老年高血压
 
1、特点
 
老年高血压特点为动脉硬化、容量负荷及大动脉僵硬度增加、血管弹性降低、血压变异性增大、血压昼夜节律异常、肾排钠功能下降、盐敏感性增强,多表现为单纯收缩期高血压(ISH),易发生心功能不全、心律失常及体位性低血压,常合并餐后低血压。
 
此外,老年人常多种疾病并存,如冠心病、心衰、糖尿病、高脂血症、脑血管疾病、呼吸道疾病、肾功能不全等,降压药物选用时需个体化。
 
2、用药
 
《高血压合理用药指南(第 2 版)》(2017 年)中指出,老年 ISH 治疗以保护内皮功能、改善血管顺应性、减轻靶器官损害为出发点,且在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压,及最大限度地降低心脑血管风险,同时兼顾组织器官灌注。
 
一般动脉管壁的顺应性越大,脉搏波的传播速度就越慢,僵硬度增加可加快脉搏波传导速度,因此,改善大动脉顺应性治疗,强调「优化反射波」,即减缓脉搏波的传导,RAAS 抑制剂(ACEI/ARB)、长效 CCB 对脉搏波传导速度有改善作用,而 β 受体阻滞剂是负性作用,因而 ISH 宜选择长效 CCB、ARB、ACEI 或利尿剂,优先选用噻嗪类利尿剂、长效二氢吡啶类 CCB。
 
老年人或未治疗的高血压者易发生血压昼夜节律异常,常伴夜间血压升高。
 
注:
 
 
 
正常人 24 h 血压节律呈双峰双谷,即清晨觉醒和起床后明显升高,8:00-10:00 达高峰,此后下降,在 16:00-18:00 血压再次升高,以后缓慢下降,直至凌晨 2:00-3:00 至最低值,即杓型现象。
 
 
 
根据夜间血压(22:00-8:00)较白天血压(8:00-22:00)的下降率,把血压的昼夜节律分为杓型(10-20%)、非杓型(<10%)、超杓型(>20%)、反杓型(夜间血压>白天血压)。
 
 
《老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识》(2017 年)中指出,非杓型需降低夜间血压,首选 24 h 平稳降压的长效降压药物(如 CCB、ACEI、ARB 或长效单片复方制剂如复方利血平氨苯蝶啶),单药或联合用药。
 
若夜间血压控制仍不佳,降压药物可晚间或睡前服用。
 
若采用上述方法后夜间血压仍高,可在长效降压药物的基础上,尝试睡前加用中短效降压药物如 α1 受体拮抗剂,注意夜间血压过低及夜间起床时发生体位性低血压的可能。
 
超杓型需降低白天血压,清晨服用长效降压药物如硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平等。
 
若白天血压控制仍不佳,可选长效 + 中短效降压药物,注意中短效降压药物可能增加体位性低血压的风险。避免夜间服用降压药物,会加重超杓型血压模式。
 
反杓型需大幅度降低夜间血压,可下午、晚间或睡前服用长效降压药物。
 
若夜间血压控制仍不佳,可睡前加用中、短效降压药物,使夜间血压进一步降低。
 
注:睡前给药适于反杓型和非杓型的清晨高血压者,既保证清晨降压药物的最大血药浓度,又不影响夜间睡眠血压,缺点是可能会削弱 24 h 控制血压的能力,此给药方法注意密切观察夜间血压,超杓型的清晨高血压者避免使用。
 
 
表 3 老年高血压降压药物的选用

 
 
提问:以下不同高血压状况下降压药物如何选择?
高血压伴心脏疾病
高血压合并糖尿病
高血压伴哮喘、慢性支气管炎、肺气肿
高血压伴精神抑郁症
高血压伴消化性溃疡
高血压伴脑血管病
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