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空气栓塞是什么?从静脉输入多少空气,才会致死?

来源:天津大港医院 作者:天津大港医院 发布时间:2020-06-28 14:02  
据文献报道,空气栓塞是临床上并不少见的并发症,不仅仅发生于静脉输液过程中,还可发生于多种手术及临床诊疗操作中。
 
由于其临床症状和体征可能并不典型,易存在漏诊和误诊的情况。
 
在临床上,经常会有病人或家属在静脉输液过程中发现输液皮管内有少量的空气(或是气泡附着),然后提问:医生,这输液管里有气泡,输到身体里会不会出事啊?
 
 
对于这样的问题,笔者一般都会告诉他们不要担心,即使有一点空气进入也不会有大问题。
 
那么,静脉输入多少空气才会致死呢?在某热播剧中,两位主角曾就此展开讨论。
 
(来源:《法医秦明》剧照)
 
为了弄清楚这个问题,笔者决定查阅文献,希望能找到答案。
 
 
 
01
空气栓塞是什么?
 
空气栓塞是指气体进入血管系统从而引起的栓塞,在静脉和动脉系统中均可发生,是一种具有潜在致命风险的疾病。
 
根据栓塞的血管分类,可分为静脉空气栓塞和动脉空气栓塞。其主要病因并不是空气输入静脉,而是各种手术和有创操作、创伤;少见病因为潜水、分娩、性交、乘坐飞机等。
 
空气栓塞的临床表现受进入空气的量、速度以及栓塞部位的影响,可从无症状到循环衰竭,甚至死亡。
 
 
02
空气栓塞需要什么条件?
 
空气栓塞的发生需要两大条件:一是气体有进入血管系统的通道,二是有一定的压力差,即大气压力高于血液压力。
 
研究证明,当两者压力差达到 5 cmH2O(1 kPa = 10.2 cmH2O),通过 14 gauge(6F)的管道,空气将以 100 mL/s 的速度进入血液。
 
提醒:空气栓塞时进入的气体主要是空气,也有部分为医疗时产生或所用的气体,如 CO2、NO2、氮气、氦气以及冲洗创面所使用的双氧水。
 
 
03
静脉注入多少空气会致死?
 
研究表明,静脉空气栓塞的致死量为 200~300 mL。也有报道认为气体以 100 mL/s 速度进入血管系统,累积量达 300~500 mL 时可引起死亡。
 
看到这个数据,我们就不用担心静脉输液时进入的那一点点空气了。
 
不过,除了以上描述的静脉空气栓塞外,另一种静脉空气栓塞也应引起重视,即逆行颅内静脉空气栓塞。
 
颅内静脉空气栓塞的症状主要取决于进入的气体量和栓塞累及的部位,有时即使 2~3 mL 气体也可能引起死亡。
 
 
04
空气进入静脉为什么会致死?
 
气体栓子进入静脉系统,随着血液循环通过右心到达肺动脉,引起肺动脉栓塞,肺通气血流比例失调、肺内分流增加、肺泡死腔通气增加,可导致低氧血症。
 
气体在血管内除引起血管阻塞外,还可以引起血管内皮损伤,导致血管痉挛和毛细血管通透性增高,最终可引起肺水肿。
 
大量气体栓子到达右心,空气和血液混合成泡沫状血液,在心脏收缩时无法排出,引起肺动脉干与右心室之间的空气闭锁,左心室的前负荷减少,导致循环衰竭,甚至可能因循环中断而死亡。
 
 
05
空气栓塞有哪些症状和体征
 
空气栓塞的临床表现和引起的后果与进入循环的气体量、速度和患者发生空气栓塞的部位有关。
 
少量空气栓塞可无症状及体征,或轻微的头痛、呼吸困难、恶心等,不易被发现。随着进入气体的量和速度的增加,空气栓塞可引起循环衰竭和多器官缺血缺氧表现。
 
空气栓塞最主要症状为呼吸急促、氧饱和度下降和低血压。肺部可闻及哮鸣音和湿啰音,心前区闻及「车轮声」是典型临床体征。
 
心电图可表现为非特异性 ST-T 改变和右心室劳损改变,也可表现为窦性心动过缓或窦性心动过速,甚至心脏骤停导致死亡。
 
 
05
发生空气栓塞时如何处理?
 
一旦疑诊空气栓塞,应立即处理,目前主要的治疗措施包括:
 
1. 阻止空气栓塞继续进入循环系统
 
主要有两方面,一是立即停止手术操作;二是液体复苏,提高中心静脉压力,可进一步减小空气与静脉之间的压力差,也可减少空气栓子的进入。
 
2. 氧疗
 
100% 纯氧吸入,可提高动脉血氧饱和度和改善外周组织供氧,同时还可以减少氮气含量,减少栓子体积,利于空气栓子的吸收。
 
对于存在血流动力学不稳定的严重空气栓塞的患者,如果条件允许,可予高压氧治疗,使已经形成的空气栓子扩散,并可提高组织供氧。但目前高压氧治疗并非一线治疗方案,主要用于危重患者的抢救。
 
3. 选择合适的体位
 
既往一致认为,发现空气栓塞应立即改变患者体位为左侧卧位并头低脚高(头部降低 10~20 度),可让气泡局限于右心室心尖部位,减少泡沫血液的产生,解除肺动脉与右心室之间的空气闭锁。
 
然而,Vats 提出左侧卧位不适于左肺病变或缺损的患者。Lamperti 等提出头低脚高位可能导致颅内压增高、脑疝形成,不适合颅内损伤的患者。
 
提醒:空气栓塞并非常见病例,很难进行大样本的临床随机对照试验。因此,患者发生空气栓塞时是否应调整为头低脚高位仍需进一步探索。尤其是怀疑颅内空气栓塞的患者使用头低脚高位更应慎重。
 
4. 导管抽吸空气栓子
 
如果患者发生空气栓塞时,有导管尖端位于心脏附近,可尽量抽吸心脏中的气体,可快速减轻空气栓塞的症状,改善预后;但如果无静脉导管,亦无证据证明置入导管抽气可使患者获益。
 
心肺复苏:当出现低血压、严重心动过缓等循环衰竭表现时,需使用血管活性药物予循环支持治疗,甚至需要心肺复苏。
 
研究表明,即使在患者没有心脏骤停的情况下,也可能需要胸外心脏按压。胸外心脏按压(100 次/min)不仅可以提高心输出量,还可以将已经形成空气闭锁的气体栓子压碎,形成小的栓子进入肺循环,解除空气闭锁,使循环恢复。
 
 
▎提问:
静脉空气栓塞有哪些关键病史?可能有哪些病因?
需进行哪些体格检查?
如何治疗及预防?
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