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糖尿病肾脏疾病的诊断与治疗|CDS2020会前基层医生培训

来源:天津大港医院 作者:天津大港医院 发布时间:2020-11-26 10:29  
编者按:糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病的重要并发症,已成为我国慢性肾脏疾病(CKD)的首要病因。回顾过去,其定义几经转变。临床实践中,如何才能做好其诊治?11月25日,在CDS 2020会前基层医生培训专场上,西南医科大学附属医院徐勇教授以定义变迁为切入点,详细介绍了DKD的概况及相关防治指南,传递了最新研究进展,让基层医生对于DKD的诊治有了更深的理解。
 
览概况——定义变迁、患病情况及危害
 
 
2007年以前,糖尿病肾病通常用DN表示;2007年,美国肾脏病基金会(NKF)建议用DKD取代DN;2014年,美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识,认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏疾病(CKD)。具体来说,DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾,临床上以持续性白蛋白尿和/或GFR进行性下降为主要特征,可进展为终末期肾病(ESRD)。需注意的是,若糖尿病患者合并肾损害,除DKD外尚可能由其他非糖尿病肾病(NDKD)引起。因此,糖尿病合并肾损害不一定都是DKD。当然,部分DKD患者可能同时合并NDKD。
 
 
 
调查数据显示,我国成人2型糖尿病(T2DM)患者中DKD的患病率为10%~40%。近年来,全球糖尿病导致的ESRD发病呈增加趋势。就中国而言,2011年开始糖尿病也已经成为CKD的首要病因,也是住院CKD患者的首要病因。2017年一项研究显示,我国糖尿病患者中高达21.3%伴有CKD。据估计,中国糖尿病伴CKD患病人数高达2530万。糖尿病伴CKD会增加患者全因死亡风险(图1)。进一步分析发现,无论何种病因导致的CKD患者,肾功能下降均与心血管疾病(CVD)死亡风险呈正相关。
 
 
 
看指南——综合防治是硬道理
 
 
对于糖尿病患者而言,要想降低DKD发生风险,最重要的就是要进行多因素干预。Steno-2研究显示,多因素干预可使T2DM患者大量蛋白尿发生风险降低高达48%。综合治疗是硬道理。首先,要进行生活方式干预;其次,控制糖代谢紊乱、控制血压和调脂;最后,还要积极防治其他并发症等问题。正因如此,2019年《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》明确指出,DKD的防治应强调积极筛查、早期发现、合理干预;要重视对DKD危险因素(高血糖、高血压、肥胖)的干预,避免肾毒性食物及药物、急性肾损伤、蛋白摄入过多。良好的生活方式、有效的血糖及血压控制是防治DKD的关键。
 
 
 
1、生活方式干预
 
合理控制蛋白摄入(约0.8 g/kg/d),限制盐的摄入(<6 g/d),要根据自身情况合理、规律运动,还要积极戒烟。
 
 
 
2、控制血糖
 
严格降糖治疗可延缓DKD发生和进展,所有DKD患者均应合理降糖。就降糖药物选择而言,需要注意的是,白蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。此外,对于DKD患者比较安全的药物包括瑞格列奈、利格列汀、罗格列酮及胰岛素等。总的来说,传统降糖药物肾脏硬终点阳性证据缺失或极弱。新型降糖药SGLT2抑制剂具有降糖外的肾脏保护作用,若DKD患者二甲双胍治疗后不达标,则可优选SGLT2抑制剂。GLP-1受体激动剂也能改善DKD肾脏结局,但一般推荐用于CKD 1~3期患者,不建议ESRD患者使用。特别强调的是,胰岛素治疗时,DKD中晚期患者需求量会下降。
 
 
 
3、控制血压
 
DKD患者应严格控制血压,一般目标值为130/80 mm Hg。降压药物推荐首选ACEI/ARB类药物,双倍剂量的ACEI/ARB具有更好的降尿蛋白作用,可能获益更多。但是,不推荐ACEI与ARB联合治疗,也不推荐ACEI/ARB用于DKD的一级预防。
 
 
 
4、纠正脂质代谢紊乱
 
鉴于CVD是DKD发生的主要原因,而血脂紊乱是CVD可控的重要危险因素,因此,对于DKD患者,纠正血脂代谢紊乱意义重大。对于非透析DKD患者,推荐将降低LDL-C作为调脂治疗的首要目标,首选他汀类药物治疗。一般来说,若DKD患者有ASCVD病史或eGFR<60 ml/min/1.73 m2,应将LDL-C控制在<1.8 mmol/L,其他患者应<2.6 mmol/L。
 
 
 
5、向肾脏专科转诊问题
 
有研究显示CKD 3期即开始咨询肾脏专科可以显著降低诊疗费用、提升医疗质量、延缓透析时间。推荐将患者转诊至肾脏专科的时机为:(1)DKD进展至CKD 4~5期,考虑肾脏替代治疗;(2)出现CKD 3~5期相关的代谢紊乱,如贫血、难治性甲状旁腺功能亢进、难治性高血压等;(3)临床考虑NDKD,如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。
 
 
进展速递——不断探索助力DKD治疗迈入新时代
 
 
对糖尿病及DKD发病机制的认识有助于新的治疗药物的发现。目前来说,DKD的发病机制尚不完全清楚,可能是遗传因素、血流动力学异常、糖代谢异常、细胞因子和生长因子及其他因素等多因素共同作用的结果。近年来,人们一直没有停止DKD治疗药物的探索,研究探讨了内皮素受体拮抗剂、氧化应激抑制剂、维生素D受体激动剂、雷公藤多甙等多种药物的治疗价值。其中,最令人振奋的就是新型降糖药SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。
 
 
近年来,EMPA-REG研究、CANVAS研究、CREDENCE研究、DECLARE研究等结果相继发布,纷纷表明具有独特肾脏排糖机制的SGLT2抑制剂具有肾脏保护作用,可实现心肾多重获益。GLP-1受体激动剂也可改善肾脏结局。上述新型降糖药心肾保护作用的发现,改变了糖尿病治疗指南,也让DKD治疗迈进了新时代。2018 ADA/EASD共识及2019 ADA指南均推荐CKD患者考虑使用有延缓肾衰或减少心血管事件风险的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂,并将SGLT2抑制剂作为伴发CKD患者的优先降糖药物。2019 ESC/EASD糖尿病与CVD指南更是推荐SGLT2抑制剂应超越二甲双胍作为合并ASCVD或CKD高风险的T2DM患者的一线选择。2020年《中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识》也对上述新型降糖药物的心肾获益给予了充分肯定,并对T2DM患者降糖治疗及达标策略制定了相应的流程图(图2)。
 
图2. T2DM患者降糖治疗及达标策略流程图
 
 
 
总结
 
 
DKD已成为我国CKD的首要病因,尿白蛋白和eGFR是临床诊断DKD的主要指标。DKD比较安全的降糖药物是瑞格列奈、利格列汀、罗格列酮和胰岛素等。ACEI/ARB是糖尿病伴蛋白尿治疗的首选药物,双倍剂量具有更好的降尿蛋白作用,不推荐常规ACEI与ARB联合治疗。对糖尿病及DKD发病机制的认识有助于新的治疗药物发现。GLP-1受体激动剂可改善肾脏结局,SGLT2抑制剂具有降糖外的肾脏保护作用,DKD降糖药应优选SGLT2抑制剂。新型降糖药心肾保护作用的发现,已改变了糖尿病治疗指南,让糖尿病肾病治疗进入新时代。
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